なぜなぜ分析が「確認不足」で止まるとき｜なぜ欄の書き換え方

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ミスをして、「なぜなぜ分析を出して」と言われた。

1回目の「なぜ」は書けた。「確認作業を怠っていた」。

その次で、手が止まる。

「なぜ怠ったのか」。

……忙しかったからです。確認している暇が、本当になかったんです。

でも、それを書いていいんでしょうか。言い訳だと思われないでしょうか。

先に結論から言います。

正直に書いておくと、これは私が実際に止まった場所です。梱包工程で、製品が正しい数量で入っていなかった。1行目に「確認作業を怠っていた」と書いて、その次で完全に固まりました。

この記事では、なぜ「確認不足」で止まってしまうのかと、止まりやすい言葉6つを、そのまま書き写せる一文に変える方法をまとめます。

まず結論：止まるのは、あなたの掘り方が浅いからじゃない

なぜなぜ分析が途中で止まる。掘れば掘るほど、自分を責める文章になっていく。

これ、能力の問題でも、反省が足りないからでもないと思っています。

「なぜ」の主語が、「私」のままだからです。

人に向かって「なぜ？」と聞けば、返ってくるのは人の答えです。「気をつけていなかったから」「意識が低かったから」。つまり謝罪と反省しか出てこない。問いの形そのものが、犯人捜しの方向に誘導してしまっているんですね。

だから、掘っても掘っても反省文になる。これは掘り方が下手なのではなく、掘っている方向が最初からそっちを向いているだけです。

主語を「私」から「工程・設備・検査」に変える。すると、出てくる言葉が変わります。

なお、報告書という書類全体の書き方（5項目の型、差し戻される7つのパターン、発生原因と流出原因の分け方）は、姉妹記事にまとめました。この記事は「なぜ欄」の中身1か所に集中します。

書いたけど突き返される人はこちら

是正処置報告書が差し戻される本当の理由｜原因の主語を変える

何度も差し戻される。原因は文章力ではなく、原因欄の主語でした。明日の朝いちばんに直す一文まで書いています。

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「怠っていた」と書いた瞬間、その先が出なくなる

私が書いた1行目は、「確認作業を怠っていた」でした。

いま思うと、この一文が全部の原因でした。

「怠った」と書いた時点で、次に出てくる問いは「なぜ怠ったのか」しかない。そして、その答えとして許されそうな言葉が、自分の中に見つからないんです。

「忙しかった」は言い訳っぽい。「面倒だった」は論外。「気が緩んでいた」と書けば通るかもしれないけど、それを書いたら次は「なぜ気が緩んだのか」で、もう反省文の入り口です。

どれを書いても、自分がダメだった話にしかならない。だから手が止まる。

そもそも「なぜなぜ分析とは何か」を知らないまま書いていた

正直に書いておくと、私はこのとき、なぜなぜ分析が何なのかを分かっていませんでした。

何のためにやるのか。どこがゴールなのか。どう書けたら「できている」ことになるのか。一度も説明を受けないまま、用紙だけ渡されて書いていたんです。

そこへ、上司や先輩から言われたのが、こういうことでした。

• 「発生原因と流出原因を分けて考えること」
• 「なぜなぜの最終地点まで、真に深掘りすること」

今なら分かりますが、これは内容としては、まったく正しいです。品質の考え方としても、きちんと筋が通っています。

ただ、「なぜなぜ分析とは何か」を知らない人間には、この言葉だけでは動けなかったんですよね。

「最終地点」がどこなのか分からないのに、「最終地点まで掘れ」と言われている状態なので。

だから、悪い人は誰もいないんです。上司の言っていることは正しいし、私もサボっていたわけじゃない。ただ、入口の説明が抜けたまま、出口だけ求められていた。

これはあなたの理解力の問題でもないと思います。私も同じところにいました。

「忙しくて確認する暇がなかった」は、書いていい

ここがこの記事でいちばん伝えたいところです。

多くの人が止まるのは、掘り方が分からないからじゃなくて、「本当のことを書いたら、言い訳に見えるんじゃないか」という怖さのせいだと思っています。

私がそうでした。忙しかったのは事実なのに、それを書く勇気がなかった。

でも、これは考え方が逆でした。

「忙しかった」は、言い訳ではありません。工程の弱点です。

だって、忙しくなると品質が落ちる工程なら、それは工程の設計に問題があるということですよね。人が頑張って耐えている状態を、正常とは呼びません。

問題は「書くかどうか」ではなく、「書き方」だけでした。

同じことを言っているのに、通り方がまるで違う

具体的に並べてみます。

言っている中身は、ほぼ同じです。でも、この2つはまったく別物として扱われます。

NGのほうは「私の感想」です。主語が私で、忙しさの感じ方は人によって違うので、確かめようがない。だから読んだ人は「言い訳」と受け取ります。そして対策は「時間がなくても確認します」＝根性論にしかならない。

OKのほうは「工程の事実」です。主語が工程で、確認に何分必要で、実際に何分取れているかは調べられる。だから対策が「その時間を工程に組み込む」という、明日から直せる話になります。

しかも、OKの書き方は誰も責めていません。あなたも、上司も、会社もです。悪いのは、確認の時間が入っていない工程の組み方だけ。

「忙しかった」を消す必要はなかった。翻訳すればよかったんです。

書き換えの3つのルール

翻訳のやり方は、3つだけです。この3つが、次の文例集の土台になります。

• ルール1

  主語を「私・作業者」から「工程・設備・検査」に置き換える

  「私が」と書きたくなったら、「この工程は」「この設備は」「この検査は」に置き換えられないか考えてみてください。これがいちばん効きます。




• ルール2

  「した・忘れた」を「できなかった・気づけなかった」に言い換える

  「確認を忘れた」は、人の怠慢に聞こえます。「確認しなくても次に進めてしまった」に変えると、"できない構造"の話になる。視点が人から仕組みに移ります。




• ルール3

  気分の言葉を、確かめられる事実に置き換える

  「忙しかった」「焦っていた」「疲れていた」は、確かめようがありません。数値・時刻・有無のある事実に置き換えます。「1人で2工程を同時に見る時間帯で、そのときの手順が決まっていなかった」のように。

止まりワード6つ｜そのまま書き写せる書き換え

ここが本題です。1回目のなぜで着地しがちな言葉を6つ選んで、却下されやすい文（NG）と通りやすい文（OK）を並べます。

あなたのなぜ欄にあるのと、そっくりな言葉があるはずです。そのまま書き写して、中身を自分の現場に置き換えてみてください。

どのOK例も、さっきの3ルールを当てただけです。ルールが分かれば、この6つ以外の言葉も自分で変換できます。

原因を自分の内面に求めてしまう系（3つ）

① 確認不足・見落とし・怠っていた

「確認不足」を原因にすると、対策が「確認を徹底します」でしか終われません。原因の書き方が、対策の上限を先に決めてしまうんですね。

② 不注意・うっかり

うっかりは誰にでも起きます。だから「うっかりしないように」は対策になりません。飛ばしても進めてしまう構造に目を向けると、対策が「歯止めをつける」に変わります。

③ 慣れ・思い込み

「慣れるな」は無理な相談です。人はどうしても慣れます。慣れても気づける仕組みがあるか、に書き換えます。

外の条件のせいに見えてしまう系（3つ）

こちらは、外のせいにしているように見えて、実は主語がぼやけているだけのパターンです。事実に落とすと通ります。

④ 疲れていた・忙しかった

さっき詳しく書いたところです。「焦り」は確かめられませんが、「重なったときの手順が無い」は確かめられます。

⑤ 教育不足・不慣れ

ひとつ注意です。「教育します」は一見まっとうですが、対策の担い手を"人"に固定してしまいます。人が入れ替わっても効く言葉に変えるほうが通りやすいです。

⑥ 連絡ミス・引き継ぎ漏れ

「気をつけて引き継ぐ」ではなく、「口頭だから抜ける」という運用の話に変えます。

早見表｜止まりワードと、書き換えの向き

止まりワード	何に書き換えるか
確認不足・怠っていた	確認が手順に入っていないという話へ
不注意・うっかり	飛ばしても進めてしまう構造の話へ
慣れ・思い込み	慣れても気づける仕組みがあるかの話へ
忙しかった・疲れていた	重なったときの手順の有無の話へ
教育不足・不慣れ	誰がやっても同じになる標準の話へ
連絡ミス・引き継ぎ漏れ	口頭だから抜ける、という運用の話へ

どこまで掘れば終わりなのか

「主語は変えられた。でも、どこまで掘ればいいの？」

ここ、みんな迷うところだと思います。私も「最終地点まで真に深掘りしろ」と言われて、終わりが分からなくなりました。

その前に。「5回」は、ノルマではありません

まず、肩の力を抜いてほしいことがあります。

なぜなぜ分析といえば「なぜを5回」ですが、この「5回」は、守らないといけない決まりではありません。

出どころは、トヨタ生産方式を築いた大野耐一さんの著書『トヨタ生産方式』（1978年）で、「なぜを五回繰り返すことができるか」という項があります。ただ、これは「ものごとをよく観察して原因を追究しなさい」という現場指導として語られたもので、回数のノルマとして書かれたものではない、と解説されています。

そして、もうひとつ。

品質マネジメントの国際規格であるISO 9001も、「なぜなぜ分析をやれ」とも「5回掘れ」とも言っていません。

ISO 9001の10.2「不適合及び是正処置」が求めているのは、大まかにいえばこういう流れです（※規格の条文そのものではなく、項目の趣旨です）。

見てのとおり、どの手法を使えとは書かれていません。なぜなぜ分析は、あくまで「原因を明確にする」ための道具のひとつです。

つまり、回数で自分を追い込む必要はまったくないということです。3回で着けば3回、7回かかれば7回でいいと思います。

その「記録に残すこと」が何のためかは、こちら

工場の検査記録は何のために書くのか｜意味が分かると漏れが減る

チェックシートが、作業を増やすだけの仕事に見える。何のために書いているのかが分かると、書き方も、見るべき場所も変わります。

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終わりの合図は、回数ではなく「対策のレベル」

では何を基準にするか。「人に頼らなくても防げる仕組み」に着いたら、そこで終わりでいいと思います。

対策には、だいたい3つのレベルがあります。

レベル3に着いたら、掘り止めです。

ここが大事なんですが、レベル3に着いた後で「なぜその仕組みを作らなかったのか」とさらに掘ると、「私が気づいて提案すべきだった＝私の意識が低い」という反省文にきれいに戻ってしまいます。

一周して元の場所に着地する。これが、なぜなぜが苦しくなる正体のひとつだと思っています。

仕組みに着いたら、掘るのをやめる。これは勇気がいりますが、大事な合図です。

書けたら、下から動詞だけ逆に読む

書き上げたら、提出前にひとつだけやってみてください。

各行の動詞だけを、いちばん下から上へ、「だから」でつないで読むんです。

これが「だから」で素直につながれば、論理は通っています。途中で「ん？」と引っかかったら、そこが飛躍しているところです。たいてい、一段抜けています。

もうひとつ、「後付け」の見分け方

分析しなくても最初から同じ結論が出てくるなら、それは後付けです。

「どうせ確認不足だろう」と結論を決めてから、逆算でなぜを埋めていないか。なぜなぜをやる前と後で結論が同じなら、やった意味がなくなってしまいます。

一度、疑ってみてください。

それでも「自分が悪い」に戻ってしまうとき

ここまで書き方の話をしてきましたが、正直に言うと、気持ちの部分は別だと思っています。

私自身、今でもミスをしたときは、なぜなぜを正直に繰り返して、自分の中で何が起きていたのかまで見に行きます。「なぜあのとき、確認しようと思わなかったんだろう」というところまで、考えてしまう。

それは、意味のないことではないと思っています。自分で納得できないと次に進めないタイプの人もいますし、私もそっちです。

ただ、ひとつだけ分けて考えるようになりました。

自分の中を掘るのは、自分のためです。やってもいい。

でもそれをそのまま報告書に書くと、差し戻されます。意地悪だからじゃなくて、人の内面は、誰にも改善できないからです。「意識を高めます」と書かれた報告書を受け取っても、受け取った側は何もできないんですよね。

だから報告書に載せるのは、その気づきを工程の言葉に翻訳したあとのもの。

そう分けてから、私は少し楽になりました。

ちなみに、毎朝のKY活動のほうが「形だけ」になっているという方。あれは新しい危険を見つける場ではなく、今日・この作業・自分に絞る場なので、なぜなぜとは役割が違います。別に1本書きました。

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明日の朝、最初に直す一文

長くなったので、1つにまとめます。

明日、なぜ欄を前にしたら、この順番でやってみてください。

全部やらなくてもいいです。まずは1と2だけ。主語を変えるだけで、その先に出てくる言葉が変わります。

私がいちばん言いたいのは、これです。

なぜなぜ分析の考え方は、本来なら最初に教わるものです。

私は、そもそもそれが何なのかも知らないまま用紙を渡されて、「深掘りしろ」とだけ言われていました。それで書けるわけがなかったんですよね。だから自分で調べました。この記事は、そのときに誰かに渡してほしかったものを書いたつもりです。

品質の考え方を、体系で学びたくなったら

ここまで読んで、「そもそも品質管理の考え方を、ちゃんと知らないまま書かされていた」と感じた人もいるかもしれません。

私もそうでした。現場にいると、目の前の作業は覚えても、その背景にある考え方を教わる機会はほとんどないんですよね。

もし体系的に学んでみたいなら、QC検定（品質管理検定）が入口として分かりやすいです。この記事で出てきた原因の掘り下げ方や、再発防止の考え方は、まさにこの検定で扱う内容です。

※資格を取れば必ず評価が上がる、という話ではありません。ただ、書かされている書類の意味が分かると、書くのがだいぶ楽になるのは確かだと思います。

ちなみに、そもそも「書くネタが無い」ところで止まっている場合は、別の記事にまとめました。ヒヤリハットの話ですが、探し方は同じです。

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よくある質問

まとめ：まず、1回目のなぜの主語を見る

明日、なぜ欄を前にしたら、まず1行目の主語だけ見てみてください。そこが「私」になっていたら、「この工程は」に置き換える。

それだけで、次に出てくる言葉が変わると思います。